СКАЧАТЬ БЛАНК                                              ________________________________                                            (наименование органа (поставщика                                                   социальных услуг),                                            ________________________________                                                в который предоставляется                                                       заявление)                                            от ____________________________,                                                 (фамилия, имя, отчество                                                (при наличии) гражданина)                                            _______________, ______________,                                            (дата рождения       (СНИЛС                                              гражданина)      гражданина)                                            _______________________________,                                                 (реквизиты документа,                                               удостоверяющего личность)                                            ________________________________                                            (гражданство, сведения о месте                                                проживания (пребывания)                                            _______________________________,                                                на территории Российской                                                       Федерации)                                            _______________________________,                                              (контактный телефон, e-mail                                                     (при наличии))                                            от <1> _________________________                                                    (фамилия, имя, отчество                                                (при наличии) представителя,                                               наименование государственного                                                  органа, органа местного                                               самоуправления, общественного                                                объединения, представляющих                                                    интересы гражданина                                            ________________________________                                                  реквизиты документа,                                               подтверждающего полномочия                                            ________________________________                                                представителя, реквизиты                                               документа, подтверждающего                                            ________________________________                                              личность представителя, адрес                                                 места жительства, адрес                                               нахождения государственного                                                 органа, органа местного                                              самоуправления, общественного                                                      объединения)                                    Заявление                      о предоставлении социальных услуг       Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального обслуживания _________________________________________________, оказываемые                (указывается форма социального обслуживания) __________________________________________________________________________.  (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)     Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________                                    (указываются желаемые социальные услуги __________________________________________________________________________.                     и периодичность их предоставления)     В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам: <2> ______________________________________________________                           (указываются обстоятельства, которые ухудшают                                    или могут ухудшить условия __________________________________________________________________________.                        жизнедеятельности гражданина)     Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.                                          (указываются условия проживания                                                  и состав семьи)     Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого дохода         получателя(ей)         социальных         услуг        <3>: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.     На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ 'О персональных данных' <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.                                                           (согласен/                                                           не согласен)   _________________ (__________________)          '__' ___________________ г.     (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления   -------------------------------- <1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. <2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ 'Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации'. <3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ 'Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации'. <4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.